Service de Médecine Interne
Unité d'Endoscopie Digestive
Chef de Service : Pr TAHERBOUCHT
Demande d'Examen Anatomo-Pathologique
BIOPSIES ENDOSCOPIQUES
N° d'Examen : _____________
Date :
Date :
EXAMEN URGENT
Sexe :
Âge : ____________ ans
1. Contexte Clinique & Biologique
MICI connue / Suspectée
Anémie / Carence ferriprive
Perte de poids / AEG
Syndrome malabsorption
Hémorragie digestive
Contrôle / Surveillance
2. Aspects et Findings Endoscopiques
Muqueuse macro. normale
Atrophie / Perte des plis
Érythème / Congestion
Aspect en pavés / Nodulaire
Érosions / Aphtoïdes
Processus infiltrant
Ulcère unique/creusant
Processus bourgeonnant
3. Cartographie & Étage Biopsique
Endoscopie Haute
Pot H1 : Œsophage
Pot H2 : Estomac Antrum
Pot H3 : Estomac Fundus
Pot H4 : Duodénum (D1/D2)
Endoscopie Basse
Pot B1 : Iléon terminal
Pot B2 : Côlon Droit / Cæcum
Pot B3 : Côlon Transv. / G.
Pot B4 : Rectum / Sigmoïde
Nombre total de flacons adressés :
4. Orientation Diagnostique & Cibles
Recherche H. pylori
Métaplasie intestinale
Atrophie villositaire
Dysplasie (Bas/Haut grade)
Signes d'activité (MICI)
Infiltrat lymphocytaire
Inclusions CMV
Granulome épithéloïde